NCCN中枢神经系统指南解读系列（八）：脊柱脊髓转移瘤
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相关回顾
骨转移是癌症患者生命预期延长后逐步出现的问题，脊柱是最常见的受累部位。一项因恶性肿瘤转移死亡的832例患者的报道中，尸检发现36%涉及脊柱脊髓。脊柱转移灶主要来源于乳腺癌、肺癌、前列腺癌和肾癌。硬膜外病变约占脊柱肿瘤的95%，大部分位于胸段。
部分患者发现脊椎受累是无症状，意外发现的。不过大多数受影响的患者中，疼痛是先于神经功能缺失的主要表现症状。经典定义的疼痛分三种类型：局部痛缘于肿瘤生长，常描述为持续的，深部疼痛，类固醇药物可改善症状；机械性背痛因移动和位置各异，归咎于结构性脊柱不稳，当对类固醇欠反应时，手术固定可缓解机械痛；放射痛是锐性或刺痛的感觉，当肿瘤压迫神经根时发生。患者也许会经历任何一种或多种复合的疼痛类型。
脊髓受压是脊柱转移瘤最重要并发症，可以影响到所有癌症患者的5-10%，美国每年诊断超过20000例。大多数患者初始主诉为进展性放射性痛，然后是神经功能症状如运动减退、感觉缺失，甚至包括自主膀胱功能失调。如果不作处理，神经功能缺失很快进展为瘫痪。不幸的是，一项关于319名脊髓受压患者的研究显示首次疼痛报导（3个月）显著延迟于诊断（2个月），能造成不可逆转的脊髓损伤。因此，最重要的是要求医生注意观察早期的可疑体征，通过脊柱MRI形成诊断。一旦诊断，应考虑紧急医疗干预，避免进一步的神经功能恶化。
治疗综述
脊柱播散很大程度不可治愈。 所以，治疗的目的就是通过维持神经功能，缓解疼痛和稳定机械结构来缓解和改善生活质量。有一种例外，就是生长缓慢的癌症（主要是肾细胞癌）伴孤立脊柱转移灶，手术也许达到治愈。
原发肿瘤的类型和侵袭性常常指导治疗的选择，因为不同肿瘤对系统治疗和放疗的敏感性不同。此外，患者特征包括体力状况和合并症将决定其是否可以耐受手术，以及需要应用哪种手术技术。
手术
有一个普遍共识认为患者应该至少有3个月的生存预期才建议手术。截瘫超过24小时是一个排除标准，因为手术前存在神经功能缺失延长意味着改善的机会很小。患有血液系统恶性肿瘤的患者需要排除，因为他们最好的治疗是放疗或化疗。由于生存预期的估计很难，许多机构已经研究预后评分系统来协助预测手术结果。
后路椎板切除术过去曾广泛应用，归咎于频繁的并发症和缺乏获益，目前已废弃。现代的手术技术能使医生对脊髓达到360度减压，如果有要求，同时可以完成固定。许多高质量材料（如钛）构成的脊柱植入物的发展极大的改善了重建的结果。手术入路-前路，后路或联合/外周的选择则主要取决于疾病的解剖。
Sudaresan和其同事报道了80例伴孤立脊柱转移瘤的患者采用不同手术入路获得良好的结果。大多数患者疼痛和运动都获得了改善。总生存达到30个月，18%的患者生存达到5年或更久。结局最好的患者是肾癌和乳腺癌。
手术后辅助外放射治疗认为是一种高度有效的方法，可以缓解脊髓压迫和恢复功能，尤其是对实体肿瘤。一项包括24个手术队列研究和4个放疗研究的Meta分析发现，手术后可能重新获得行走功能的患者是单独放疗后的两倍。但是，数据也显示显著的手术相关致死率（6.3%）和致残率（23%）。另一个自1964到2005的文章综述，前路减压伴固定联合放疗结果优于单独放疗或椎板切除术，神经功能达到75%的平均改善。但是，同样报道了较高的手术死亡率（平均10%）。
迄今为止，仅报道了一项相关的随机试验。大约100名伴有转移性脊髓压迫的患者随机分到手术联合术后放疗组和单独放疗组。相比放疗组，手术组明显更多患者重新获得行走能力（84%VS57%；P=.001）以及更长的时间（中位122天VS13天；P=.003）。这项可观结果的获得伴有严苛的入选标准：放疗敏感的肿瘤，神经功能缺失24小时，多发脊柱肿瘤，病变仅压迫脊髓根或之前脊椎接受过放疗的患者均被排除出研究。虽然研究证实了手术的高效性，但是手术相关的严重并发症不能忽视。利用国家住院样本数据库，Patil等回顾了脊柱转移瘤实施手术的26000名患者的数据，住院死亡率和并发症率分别为5.6%和22%。最常见的并发症是肺炎（6.7%）和出血或血肿（5.9%）。因此，基于生存预期对每个患者进行仔细选择，才能保证总体健康。
放疗
以前，外放射治疗曾经是脊髓转移瘤治疗的主要形式。现代手术时期，单独放疗很难达到减压或稳定目的，所以常常作为手术后的辅助治疗，因为手术很难达到广泛的阴性边界。基于放疗对切口愈合的潜在影响，大多数的研究在手术切除和后续放疗之间间隔1-3周。
Marazano和其同事曾报道脊髓压迫对单独放疗有良好反应。300名患者被随机分配接受短程（8Gy×2天）或分段（5Gy×3天；3Gy×5天）方案。放疗后，35%不能行走的患者重新获得行走能力，57%的患者记录到疼痛缓解，伴中位生存4个月。放疗的有效性很大程度有赖于病理，70%不能行走的乳腺癌患者恢复移动，相比肝细胞癌患者仅为20%。一般而言，实体肿瘤认为要么适度放疗敏感（如乳腺癌和前列腺癌），要么放疗抵抗（如黑色素瘤，骨肉瘤，甲状腺癌，结肠癌和肾癌）。另外，血液系统肿瘤如淋巴瘤和多发骨髓瘤对放疗呈高反应性。因此，针对这些癌症，即使存在脊髓压迫，也常采用单独放疗治疗。
当没有压迫，骨折或不稳定时，外放射作为首选治疗可以达到有效的局部控制。Gerszten及其同事在一项来自7个回顾性研究包括885名患者的系统综述里发现有平均77%的局部控制率。对体力状况差，显著合并症，和/或生存预期小于3-4个月的患者，放疗也是姑息治疗的主要手段。Klimo的一项包括543名放射治疗的患者的meta分析中，疼痛控制率为54%-83%。不同于手术，放疗没有中度显著的放疗相关并发症以及鲜有局部复发。但是，它会增加手术并发症，如影响切口愈合。
立体定向放射外科允许一或两次分割达到精准的高剂量靶点照射，同时尽可能的减少对周围脊髓的暴露。这点对之前做过放疗的患者尤为重要。近400名患者伴500个转移灶的一项最大的回顾性研究中，70%的患者之前接受过常规放疗，中位随访21个月后，放射外科可以分别达到85%的长期疼痛改善和90%的肿瘤控制。另一个单中心研究报道立体定向放射外科比传统放疗安全且治疗反应更持久。目前正在进行一项II/III期试验（RTOG0631）比较单剂量16Gy立体定向放射治疗和单剂量8Gy外放射治疗伴有1-3个脊柱转移灶患者的效果。
椎体强化
经皮椎体成形术和椎体后凸成形术涉及将骨水泥（聚甲基丙烯酸甲酯）注入椎体。椎体成形术采用直接注射，而椎体后凸成形术需要置入球囊提供一个注射的腔隙。这些椎体强化步骤直接加固和稳定脊柱，从而缓解疼痛和避免进一步的骨折。这个适用于那些不适宜手术且伴有疼痛性骨折的患者，但是脊髓受压的患者相对不适合，因为他没有解压效果。有症状的并发症可达到8%的患者（大多数为椎体成形术），包括骨水泥栓塞和沿着针道的局部转移。
系统治疗
存在脊髓受压的患者皮质类固醇仍然是常规的首选方案，有许多理论上的益处，包括抗炎，减轻水肿，短期的神经功能改善和增强血流。但是，到底高剂量（96mg/天）还是低剂量（10-16mg/天）还没有确定。
化疗在转移性脊柱肿瘤中作用有限，除了对化疗敏感的肿瘤，如淋巴瘤，骨髓瘤和生殖细胞瘤。需要应用对原发肿瘤有效的药物。
NCCN推荐
初始检查有赖于是否存在症状。意外发现、无症状、或系统影像检查确认转移病变的患者可通过MRI观察到。但是，该意外发现病变治疗方案需要通过对病变的活检来指导进一步的治疗方案的调整。对于无症状者，不强制行脊柱MRI监测每一个偶发的转移灶。有严重或新发的疼痛需要重视。疼痛强度增加，持续时间和疼痛特征改变，即使伴有之前脊柱功能退化的患者，都应该进行MRI评价。当神经功能症状如无力、麻痹和大小便失禁发生时需要立即行脊柱MRI检查。任何局部异常都应行增强扫描关注和进一步评价。可对局部感兴趣区域或全脊髓做MRI检查。如果不能做MRI，推荐脊髓CT扫描。
出现正常的神经病学检查结果，意味着患者没有神经根或脊髓病变的相关症状，在这些病例中应该考虑到其他原因（如软脑膜疾病）。异常的神经病学检查结果包括运动失常、括约肌障碍和/或感觉减弱，这是神经根和脊髓的功能失调的表现。因此，异常检查需要进一步探查神经根病变，脊髓病或马尾综合征。不过异常结果并不包括反射不对称和/或存在病理反射，以及套袖分布的感觉缺失。
治疗
一旦诊断椎体转移，治疗主要基于患者是遭受脊髓压迫，骨折或脊柱不稳。当存在多发脊柱肿瘤时，首选处理引起患者主要症状的那个病理改变。
脊髓神经根受压意味着硬膜外肿瘤，后移骨碎片，或者二者都存在，而导致脊髓变形。需要注意的是硬膜外肿瘤可能占据部分椎管，伴或不伴脊髓周围脑脊液消失。这类病变没有脊髓变形，可以排除是脊髓受压。如果肿瘤为位于腰1以下，任何椎管压缩达到50%或更多，需要跟脊髓受压一样重视。伴有影像学脊髓压迫的患者应当先用地塞米松（10-100mg）缓解症状。当存在脊柱不稳或没有手术禁忌时可以采取减压手术（如果必要同时固定）和辅助放疗。放疗敏感的肿瘤（血液系统恶性肿瘤）和没有脊柱不稳证据的患者最好行单独外放射治疗。可以采用多次分割方案（15-40Gy，1-15次，1天-3周）。最常用的方案为总剂量30Gy，每天3Gy，共10天。决定剂量时必须考虑脊髓和/或神经根的耐受性。化疗对没有临床脊髓病且化疗敏感的肿瘤也是一种选择。一般而言，推荐一个治疗时长至少6个月。
脊柱转移瘤不伴有脊髓压迫的，包括肿瘤位于椎体，椎弓根，椎板，横突和棘突，也可以包括硬膜外病变不伴脊髓变形者应当评估骨折和脊柱不稳的风险程度。因为继发于肿瘤的脊柱失稳标准尚不清晰，推荐外科医生会诊。脊柱不稳总的定义为存在明显脊柱后凸畸形或半脱位（畸形）或明显后移骨碎片。不是每个病理性骨折都说明结构不稳。后凸畸形的程度或半脱位伴发不稳取决于肿瘤所在脊柱位置。肿瘤未影响椎体横断面和患者骨密度也是影响稳定的因素。此外，涉及椎体比涉及背侧部分对于稳定性更加重要。评估脊柱稳定性还应该考虑肿瘤位置周围，连接和接触部位疾病。如果发现骨折或不稳，患者应该实施固定手术或微侵袭椎体增强术来缓解疼痛。这些步骤应该放在为达到局部控制的辅助放疗后面。
如果没有发现骨折或不稳，治疗应选择外放射治疗。对于疾病局限的病例选择性应用立体定向放射外科治疗也是合适的选择。对之前化疗有反应的肿瘤可选择化疗，或者部分选择性的病例采用手术加辅助放疗。放疗期间发生顽固性疼痛或神经功能急剧恶化的患者应当考虑手术或立体定向放射外科。患者以天为单位的神经病学检查变差和行走状况变差时，说明有明显的神经功能恶化。顽固性疼痛指口服镇痛剂不能控制疼痛或患者不能耐受药物的副作用。
进展和复发
治疗后1-3个月内行CT或MRI随访，然后每3-6个月1次。影像扫描发现进展或复发时，处理策略基于之前的治疗方案调整。之前做过放疗或手术联合辅助放疗的患者考虑行复发区域的手术或再次放疗。部分病例可选择立体定向放射治疗。考虑到脊柱和神经根的耐受性，医生应当将两次放射治疗间隔计划到6个月或更久。再次放射治疗的剂量应该限制在脊髓表面不超过10Gy。之前做过化疗的患者可以考虑放疗。
（本文由唐都医院胶质瘤中心冯富强编译，王樑教授审校，屈延主任终审）
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